2023年09月12日
近年來，周口市醫保局深入推進醫保智能場景監控系統建設，構建起全方位、全流程、全環節的醫保基金安全防控體系。深化“放管服”改革，持續優化營商環境，以數字化為引擎，推動醫保事業高質量發展。
智能監控常態化，織密基金監管網
周口市醫保局按照“試點先行、分級組織、整體推進”的原則，指導淮陽區、沈丘縣先行對一級以上(含一級)定點醫療機構的住院、門診、康復理療場景進行監控，對定點零售藥店進行購藥場景監控，對開展血液透析項目的定點醫療機構進行血透場景監控，對村衛生室進行診療場景監控。在醫保經辦機構、醫療機構結算窗口設置醫保業務綜合終端，通過智能監控，實現“面上成網”，護航醫保基金運行安全。
醫保智能場景監控系統主要通過在醫保經辦機構、醫療機構主要出入口、收費結算窗口、重點檢查場所通道等重點區域使用智能視頻監控、人臉識別、視頻結構化等。通過實人核驗、大數據分析、醫療服務現場視圖數據與業務數據交叉比對等方式，重點防范欺詐騙保行為的發生，有效彌補醫保基金事前監管、智能審核后勁不足等問題。
實現從線索檢出到調查取證、稽核處理的全流程閉環監控，緩解醫保基金監管力量薄弱、人員數量不足、專業性不強等困境，實現監管場景“一窗呈現、遠程監管”，有效提升整體的監管效能。
實現事前、事中、事后的全過程閉環式監管，促使醫療機構工作人員和醫保服務人員增強自律自控意識，將醫保服務人員開具的相關服務與被服務對象關聯分析，確保每一項服務真實、可追溯。
經過一段時間的探索實踐，我市醫保智能場景監控初見成效。通過視頻監控、智能分析、大數據分析、各場景監管規則模型和相關監管閉環作業等功能（如證據鏈留存、線下稽核等）的運用，有效防范血液透析場景的治療頻次異常、虛開項目，住院場景的掛床住院、小病大治、虛假治療，康復理療場景的虛記理療次數、理療次數超平均值、串換理療項目，購藥場景不符合客觀事實等違規行為，初步形成“零容忍”的高壓監管態勢和規則建立、自動分析、預警推送、線下稽核、知識形成的閉環監管模式。
智能服務常態化，深化“放管服”改革
周口市醫保局持續深化醫保領域“放管服”改革，不斷提高管理精細化程度和便民服務水平。聚焦門診重癥慢性病待遇落實的難點堵點問題，將門診重癥慢性病申報由年度申報調整為按月申報，實行申報評審權限下放至定點醫療機構、“雙定點”、長處方等創新舉措，參保人員可就近到評審機構提交申報資料，定點醫療機構對申報、鑒定、發證實行“一站式”服務。
優化服務模式，就醫全程“刷臉辦”更快捷。“不用帶醫保卡，‘刷臉’就能交錢，真是太方便了。”60歲的章先生到淮陽區人民醫院門診就診，體驗到“刷臉”就能使用醫保就醫的便利。
周口市醫保局大力推進智慧醫保全程“刷臉”就醫，以醫保業務綜合服務終端為載體、醫保電子憑證為媒介，利用人臉識別技術讓參保患者通過“刷臉”完成醫保費用結算，大大縮短患者看病就醫時間。從掛號、取號開始，通過醫院鋪設在門診大廳、各診區導診臺、結算窗口的醫保綜合服務終端，患者就可以“刷臉”完成醫保身份認證，實現掛號、繳費等功能，無須再使用身份證、醫保卡等傳統身份介質，輕松實現醫保報銷及個人自付費用的“一站式”結算，提高了群眾就診效率，緩解了長期以來困擾群眾的“看病5分鐘，交費半小時”的就醫難題。
推進服務下沉，門診統籌“就近辦”在身邊。“王嬸，這次給您開的支氣管炎藥是沙丁胺醇，有兩盒，費用是44元，醫保統籌報銷了22元，您自己只要支付22元，您確認后在單子簽下名字就可以了。”在淮陽區安嶺鎮某村衛生室，村醫為村民進行醫保門診結算。“如今在我們村衛生室買藥就能報銷，真是方便又省心。”直接享受到醫保門診報銷服務的村民王某感嘆道。
周口市醫保局工作人員深入社區（村）調研，深入分析制約村衛生室開展醫保門診統籌報銷的難點堵點問題。積極協調省醫保局，為村衛生室配備醫保業務綜合服務終端，提升村衛生室醫保服務硬件設施。實地指導村衛生室醫保系統建設，分批分步驟擴大城鄉居民醫保門診統籌定點范疇，實現定點醫療機構全覆蓋，讓醫保服務直達“家門口”。
周口市醫保局基于醫保業務綜合服務終端設備，開發了醫保公共服務系統。醫保經辦點利用此系統，可辦理參保登記、參保信息查詢及變更和異地備案等多項醫保經辦事項，建設更多一體化醫保服務網點，打造距離更近、響應更快的“15分鐘”醫保服務圈。
通過近年來的不斷探索，周口市醫保局數字化建設成果在支撐醫保基金監管、推進醫保領域改革、提高醫保服務水平等方面發揮了積極作用。③12（劉初 郭昕）
