2024年06月03日
——商水縣醫保工作高質量發展紀實
醫療保障，一生守護。
集采藥品進鄉村，群眾購藥更方便。
鄉鎮衛生院建起集采藥品中轉藥庫。
村頭設置醫保政策宣傳欄。
□記者 邱一帆
近年來，商水縣醫保局以解決群眾急難愁盼問題為目標，通過扎實推進藥品和醫用耗材集中帶量采購、縱深推進DRG（疾病診斷相關分組）醫保支付方式改革、不斷提升醫保經辦服務水平等方式，實現醫保公共服務提質增效，讓群眾在家門口能辦事、辦成事、辦好事，為商水縣醫保事業高質量發展按下“加速鍵”。
村衛生室也能買到集采藥
“原來買治心臟病的心可舒膠囊需要4塊多錢，現在在村衛生室拿藥只需要2塊錢。”5月28日，商水縣譚莊鎮武莊行政村村民董玉環到村衛生室買藥，便宜的藥品令她贊不絕口。“我今年60歲了，心臟下了支架，天天離不開藥，現在買藥不出村，每月的藥費也直線下降，比以前方便、實惠！”董玉環對記者說，“以前，我想看病報銷就得去鎮衛生院，如今，在村衛生室看病、買藥都能報銷，看病不用東奔西走了。”
2023年6月，我市創新推行村衛生室藥品“三統三保”管理工作，全面落實村級門診統籌報補政策，推進國家集采藥品落地，在深化醫改的同時，解決農村群眾“看病難、買藥貴”問題。目前，商水縣已實現集采藥品在全縣村衛生室落地，形成了鎮村全覆蓋、保障全方位的集采藥品落地實踐模式，許多像董玉環一樣的患者享受到了醫保政策的紅利。
武莊行政村村醫劉小燕介紹，村衛生室的藥品大多來自“集采藥品超市”。劉小燕所說的“集采藥品超市”就是譚莊鎮衛生院村室集采藥品中轉藥庫。記者在該藥庫看到，藥架上整齊地擺放著注射用奧扎格雷鈉、布洛芬混懸液、阿托伐他汀鈣片、復方血栓通片等藥品，藥品標簽上標注著集采藥品的名稱、生產廠家和單價等信息。“目前，我們集采藥品中轉藥庫有67個品種的集采藥品，涵蓋高血壓、糖尿病、心腦血管病、感冒等常見疾病的治療藥物，可以滿足村醫的用藥需求。”譚莊鎮衛生院藥品采購科科長譚建偉說，集采藥品中轉藥庫依托配送企業建立，配送企業結合村衛生室集采藥品需求情況，提前配送一定數量的中轉藥品和備用藥品，由鎮衛生院負責調撥，方便村醫隨時下單、隨時用藥，提升了集采藥品配送效率。
這些與商水縣醫保局積極發動、靠前服務、主動協調，全力推進集采藥品進基層分不開。“2023年11月、12月，我們陸續確立了4家鄉鎮衛生院為試點，采取醫院協商，縣醫保局不干預、不引導的辦法，確定了集采藥品配送企業。2024年1月，我們在試點的基礎上，全面推行鄉鎮衛生院為村衛生室代購集采藥品。我們要求藥品配送企業印制集采藥品進基層配送藥品彩頁，印上藥品圖片，標識生產廠家、規格和價格，更直觀、更方便村醫報量。”商水縣醫保局黨組書記、局長衛春忙介紹，創新推出的“集采藥品超市”，受到了村醫的普遍歡迎。
為切實減輕群眾就醫負擔、增加村衛生室集采藥品使用比率、推動集采藥品在村衛生室“應采盡采”，商水縣醫保局將集采藥品進基層服務費作為一項內容，納入家庭醫生簽約服務費，主要用于鄉鎮衛生院為村衛生室代購集采藥品、集采藥品中轉庫房建設和村衛生室使用集采藥品。據統計，2024年1月至5月，商水縣的582個村衛生室采購集采藥品70.5萬盒，采購金額238.05萬元，村衛生室平均采購金額4090.2元。
DRG醫保支付方式改革見成效
“如今，在醫院看病，不必要的檢查項目不用做了，減少了患者的醫療費用支出，也縮短了住院時間。這項政策對咱們老百姓無疑是重大利好。”近日，商水縣居民周先生因腸炎在商水縣人民醫院就診時，對該院實施的DRG醫保支付方式改革連聲稱贊。
2023年以來，商水縣醫保局深入貫徹落實國務院和省、市深化基本醫療保險支付方式改革部署要求，聚焦DRG醫保支付方式改革，加強組織領導，提升改革能力，健全完善機制，奮力推進DRG醫保支付方式改革提質增效，推動“醫、保、患”三方共贏。
“以前，醫保基金采取‘按項目’支付的方式，為治療過程中消耗的各個項目付費，優點是簡單便捷，醫生開什么處方、要求患者做什么檢查，醫保按照規定的比例支付報銷即可。但缺點同樣明顯，可能會導致醫療費用過快增長、‘過度醫療’屢禁不絕、醫務人員勞動價值沒有充分體現、患者權益和醫保基金安全難以得到保證等問題。”商水縣人民醫院醫保支付方式改革辦公室主任柴慧說。
DRG醫保支付方式改革后，將臨床特征和醫療資源消耗情況相似的患者分為同一組。對同組患者，確定相似的費用標準，由醫保部門“打包”支付給醫療機構，可以從源頭上改變對醫療機構和醫務人員的激勵機制，從多開項目獲得收益，轉變為控制成本也能獲得收入。“實行DRG醫保支付方式改革，不但能減輕患者的負擔、提高醫生診療水平，還能提升醫保基金使用效能。”柴慧說。
為確保順利高效推進DRG醫保支付方式改革，商水縣醫保局進行了許多探索。成立了以局長為組長、領導班子成員為副組長、各股室（中心）負責人為成員的DRG醫保支付方式改革領導小組，組建DRG醫保支付方式改革工作專班，配強工作隊伍，明確專人負責。制訂了《DRG醫保支付方式改革年度工作要點》，確保了DRG醫保支付方式改革工作按時間節點推進落實。召集部分醫療機構，圍繞DRG醫保支付方式改革實行以來主要做法、存在的問題，定期組織相關人員去外縣市學習DRG醫保支付方式改革先進管理經驗，拓寬工作視野，提升業務能力。要求各定點醫院按照DRG結算的要求，完善信息系統，按要求完成醫院端與醫保端信息系統對接，實現結算清單實時上傳。嚴格按要求規范臨床病歷信息、醫保收費信息等，每月的10日前將結算清單上傳至省醫保平臺，確保了醫保結算清單在醫療機構實現全流程管理，提高了病案信息的完整性、規范性和準確性。
“DRG醫保支付方式改革以來，我縣各定點醫療機構內部管理進一步加強，病歷書寫更加規范，結算數據上傳更加及時，有效激發了各醫療機構主動控制成本和費用內生動力，實現了由以收入為中心向以成本為中心轉變，縣域內各醫療機構次均住院費用同比下降4.33%，有效釋放了改革紅利，從源頭上減輕了參保人醫療費用負擔，增強了群眾對醫療保障工作的獲得感和滿意度。”衛春忙介紹。
據統計，2023年，商水縣參與DRG醫保付費的47家定點醫療機構平均支付率達到104.88%，高于全市平均支付率10個百分點；2024年1月、2月，全縣定點醫療機構DRG醫保支付率分別為109.52%、108.40%，是周口市唯一的支付率100%以上的縣。
醫保經辦服務暖人心
“以前辦理門診慢病、特病藥品申請需要在醫院和經辦部門來回奔波，現在只需持慢病、特病相關病歷，到醫保窗口填寫相關申報材料，就可以一次性辦理。”5月28日，在商水縣行政服務中心醫保窗口，該縣胡吉鎮韓屯行政村退休職工韓大爺感慨地說。韓大爺患有急性早幼粒細胞白血病，需要服用維甲酸和復方黃黛片進行治療。他在醫保窗口申請藥品，大大減輕了醫藥負擔。
2023年以來，商水縣醫保局聚焦群眾急難愁盼問題，立足醫保服務窗口，在優化醫保便民、提升管理服務水平等方面真抓實干，將醫保服務下沉至“神經末梢”，實現醫保經辦服務就近辦、家門口辦，書寫了醫保便民惠民新答卷。
為了讓醫保經辦服務更快捷、更高效，商水縣醫保局實行“主任帶班制”，由縣醫療保障服務中心主任和兩名副主任輪流在縣行政服務中心醫保窗口值班，落實好首接首問責任制，開展“零推諉”服務受理，對符合規定的即時辦理，對手續不全、不符合規定的做好解釋。“我從太原回來，在市里的醫院給母親看病，醫院說不能報銷，我該怎么辦？”近日，商水縣醫保局醫保服務中心副主任李黨收到市民郭女士的訴求。李黨了解情況后，立刻與相關工作人員聯系核實情況。當天下午，郭女士的母親在就診醫院順利報銷醫療費用。
在商水縣行政服務中心醫保窗口，一張張醫保辦事指南分外顯眼。“針對群眾高頻辦理的業務，我們簡化辦事手續和流程，總結歸納好辦理流程，張貼在顯眼處，讓群眾一眼就能看懂。” 醫保窗口工作人員介紹，根據商水縣行政服務中心流程再造壓縮辦理時限有關要求，對河南省政務服務網站公示的42項經辦業務辦理時限進行了規范，對出具參保憑證等10個事項實行容缺辦理，大大提高了工作效率。
商水縣醫保局在縣行政服務中心醫保窗口為群眾辦理醫保時遇到的各類問題提供兜底服務，將“困難辦”變為“順暢辦”。針對群眾上班時間無法辦理業務、下班后窗口人員也下班的突出問題，商水縣醫保局推行工作日中午醫保窗口“不打烊”延時服務、休息日預約服務。在異地就醫備案方面，商水縣醫保局有效落實異地就醫轉診“一次備案、半年有效”，將無第三方責任人外傷費用納入異地就醫直接結算范圍，指導參保人員出院前補辦異地就醫備案，切實提升異地就醫直接結算率。據統計，2024年1月至4月，商水縣城鎮職工省內異地就醫住院費用直接結算率99.7%，城鄉居民省內異地就醫住院費用直接結算率86.85%。
