2024年11月29日
11月21日，在河南省醫保待遇保障政策培訓會上，有關負責人對國務院辦公廳發布的《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》進行了解讀。
《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》包括哪些內容？
主要內容有：一是完善激勵約束機制。提出對居民醫保連續參保人員和基金零報銷人員分別提高大病保險最高支付限額，對未在居民醫保集中參保期內參保或中斷繳費人員再參保的待遇等待期進行了明確，并為修復變動待遇等待期提供了途徑。二是健全精準擴面機制。在全國推進建設“一人一檔”全民參保數據庫，助力各地精準參保擴面。三是完善宣傳動員機制。廣泛動員各單位，創新形式，豐富載體，營造良好參保氛圍。四是強化部門協同機制。進一步明確各部門在參保工作中的職責，強化工作聯動。五是完善信息共享機制。依托大數據、政務服務數據平臺推進信息共享，各部門協同推動參保擴面工作。六是建立組織領導機制。把堅持和加強黨的領導貫穿到參保各方面，各部門要按照職責分工，強化系統聯動。七是完善資金保障機制。各地按規定落實經費保障政策。有條件的地區可根據參保計劃完成情況及參保質量等情況給予激勵，充分調動基層積極性。
《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》出臺后，職工醫保個人賬戶家庭共濟有什么新規定？
一是共濟范圍進一步擴大到近親屬。職工醫保個人賬戶可以用于本人近親屬繳納居民醫保費。其中，按照《中華人民共和國民法典》規定，近親屬包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。如果這些近親屬是參保人，還可以在報銷醫療費用時，使用關聯的職工醫保參保人的個人賬戶資金。二是共濟地域進一步擴大。2024年年底前力爭實現所有省份省內跨統籌區個人賬戶共濟，2025年將加快探索推動跨省個人賬戶共濟。需要說明的是，職工醫保個人賬戶里的錢可以共濟，但是卡（碼）不能共用。
《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》是如何加強居民醫保參保人員的門診保障的？
我國基本醫保普遍建立了門診統籌，包括兩個方面，一是門診慢特病保障，比如高血壓、糖尿病，以及腫瘤門診放化療、透析等，參保人只需要按照參保地規定進行門診慢特病資格認定后就可以享受，報銷一般參照住院執行。二是普通門診統籌，普通門診統籌按費用而非病種對門診醫療費用進行保障，居民醫保主要依托基層醫療機構開展服務，報銷比例從50%起步。
“兩個激勵機制”是指什么？
“連續參保有激勵”。對連續參加居民醫保滿4年的群眾，從第五年起，每連續參保1年，提高大病保險最高支付限額至少1000元。
“醫保基金零報銷有激勵”。對于當年沒有使用醫保基金的參保群眾，第二年提高大病保險最高支付限額至少1000元。
“對斷保人員的約束機制”是指什么？
自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫保集中參保期內參保或未連續參保的人員，設置參保后固定待遇等待期3個月。其中，未連續參保的，每多斷保1年，原則上在固定待遇等待期基礎上增加變動待遇等待期1個月，參保人員可通過繳費修復變動待遇等待期，每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期，連續斷繳4年及以上的，修復后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和原則上不少于6個月。固定待遇等待期、變動待遇等待期發生的醫療費用醫保將不予報銷。
如何判定斷保？
參保人連續參保已滿2年但中斷繳費時間超過3個月的或連續參保不足2年，算作斷保人員。每多斷保1年，指中斷繳費時間超過3個月或居民沒有繳納相應年度醫保費。居民醫保中斷若干年后直接選擇參加職工醫保，需執行職工醫保參保的等待期政策。
（記者 邱一帆 整理）
