2024年11月15日
在醫療費用發票明細中，大家經常會發現“醫保統籌支付”“個人自付”“個人自費”這些條目。這些條目是什么意思，有什么區別呢？
基本醫保參保人在醫保定點醫療機構就診的醫療總費用一般由醫保統籌（基金）支付、個人自付、個人自費等條目共同構成。也就是說，醫療總費用=醫保統籌（基金）支付+個人自付+個人自費。
其中，醫保統籌支付是指就診過程中發生的屬于醫保目錄范圍內、按規定由基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用，即醫保直接報銷的部分，這部分不需要參保人自己掏腰包。
這里還要對醫保目錄做一個說明。我國基本醫療保險的報銷范圍實行目錄管理，目錄內的醫療費用納入醫保報銷，按規定由醫保基金與患者個人按比例分擔，在目錄外的醫療費用，醫保基金一律不予支付。納入醫保支付范圍的藥品目錄、醫用耗材目錄和醫療服務項目目錄就是我們常說的醫保“三目錄”。
職工醫保醫療費用統籌支付與城鄉居民醫保醫療費用統籌支付略有不同，前者包含基本支付和大額支付，后者包含基本支付和大病支付。使用醫保統籌支付，需要達到醫保統籌地區起付線標準，各統籌區的這一標準也有所不同。同時要按照參加的醫保類型（職工醫保/居民醫保），以及醫院級別的不同，執行對應的標準。比如，北京市職工醫保門診統籌起付線在職職工為1800元、退休職工為1300元。統籌基金支付兩萬元以內，社區醫療機構支付比例為90%，二級以上醫院在職職工和退休職工支付比例分別為70%、85%；兩萬元以上，無論在哪級醫保定點醫療機構就診，在職職工支付比例為60%、退休職工為80%。
在醫療費用發票中的個人自付項目，是指在醫保目錄范圍內，需要由患者負擔的醫療費用金額。包括起付線以下、乙類先行自付、按比例自付、封頂線以上、目錄范圍內超限價部分等。個人自付費用可先由醫保個人賬戶內的余額進行支付，不夠的部分再用現金等方式支付。
醫療費用發票里，也常出現個人自費項目，這指在醫保范圍外的藥品、項目等，由參保人員全額自費支付。
一個例子可以讓您更好地理解醫療費用發票中的條目。北京在職職工小張因病在一家二級醫保定點醫院住院，總花費為6000元，其中納入醫保目錄的醫療費用5600元。按照規定，第一次住院起付線為1300元，二級醫院在職職工住院報銷比例為87%，那么小張住院費用統籌基金支付為（5600-1300）×87%=3741元，小張要支付的有1300元的起付線，醫保目錄范圍內統籌基金支付比例外的13%，以及自費部分的400元，總共2259元。
來源：《人民日報》（2024年11月12日13 版）
