2025年02月28日
西華縣醫療保障局
□記者 邱一帆 通訊員 李冠軍
推進DRG（疾病診斷相關分組）醫保支付方式改革是一項重大民生工程，是深化醫保支付方式改革的重要舉措。西華縣醫療保障局在探索醫保支付方式改革的新路徑、新方法上，形成了醫保基金有結余、醫療機構有盈余、患者負擔可控的“醫保患”三方共贏的良好局面。
實現醫保基金從“被動買單”到“精準付費”
西華縣醫療保障局全力推進DRG醫保支付方式改革，促進醫療服務行為規范、醫療資源配置優化。截至2024年12月底，DRG醫保支付方式改革覆蓋全縣43家定點醫療機構，DRG結算病例71959例，入組率100%。實行DRG醫保支付方式改革改變了醫保基金由醫院“點單”，事后醫保部門被動“買單”的方式，實現了醫保基金支付“精準付費”，醫保支付模式更加科學、精準，在提高醫保基金使用效率、提升醫療效率和醫療質量、降低群眾看病負擔等方面發揮了重要作用。
建立“1+3”組織保障機制。“1”是成立由分管副縣長為組長的DRG付費改革領導小組，全面領導DRG付費改革工作；“3”是成立3個專項工作組，分別是以醫保部門牽頭，衛生健康部門、醫療集團組成的協作組，抽選醫保專家組成的技術組，醫保經辦機構內部的DRG付費審核小組，各組協同發力，高效推進西華縣醫保支付改革工作。
完善“三個維度”制度體系。在付費政策層面，西華縣醫療保障局印發了DRG付費實施方案，明確全縣實施范圍和總額預算，形成DRG付費基本制度。在經辦實施層面，制定DRG醫保經辦管理規程，形成具體實施的經辦標準和流程。在配套措施層面，印發《DRG付費病案抽檢辦法》《DRG點數付費特病單議實施規程》《DRG付費細分組方案》等文件，搭建形成全流程DRG付費制度體系。
實現醫保基金變“粗放管理”為“精細運營”
在DRG醫保支付方式改革大趨勢下，醫保基金使用提質增效作用凸顯，倒逼醫院“精打細算”，促使醫院由“粗獷式”發展向“內涵式”管理轉變。
堅持“動態化”調整機制。建立分組方案動態調整機制。西華縣醫療保障局以國家醫療保障局疾病診斷相關分組方案為基礎，調取階段性病案和醫保結算數據測算形成年度預分組方案。組織召開醫院臨床專家論證會，對病種入組細化討論，引導一線醫務人員算好“經濟賬”；建立病組差異系數優化機制。充分發揮病組差異系數的調控作用，抑制醫療機構分解住院的沖動，鼓勵醫療機構根據自身定位收治相應難易程度的疾病，引導醫療機構良性合理增收。
優化“全流程”監管體系。西華縣醫療保障局依托全省DRG網絡運行平臺，建立以智能審核為主、人工復核為輔、現場檢查為補充的全方位、立體式審核監管體系。在制度層面，出臺《DRG付費績效評價方案》《DRG付費監督管理試行辦法》等文件。在業務層面，根據完善病案首頁質控、智能審核監管、付費結算管理等流程，實現對臨床診斷真實性、診療過程規范性和合理性的同步監控。
截至2024年11月底，西華縣DRG付費實現病種覆蓋率超90%，基金覆蓋率超87.57%；審核特例單議病例1733份，疑難重癥診療水平得到提升；全縣定點醫療機構服務量同比平均增長率29.81%，服務質效得到有效提升。
實現患者住院天數縮短、醫療負擔減輕
西華縣在開展DRG醫保支付改革后，始終致力于提高群眾的就醫獲得感，促進醫院形成了標準化管理，通過優化診療流程、降低住院天數、醫院床位集約化管理、大力開展日間診療等手段，高效利用醫療資源，提高了醫療服務質量和經營效率，切實減輕了參保患者用藥負擔。實行DRG醫保支付方式后，患者住院時長實現降低，人均住院天數縮短1.91天，次均就診費用減少1945.26元。
醫療機構實現“兩提高”。目前，西華縣DRG病例入組數已達666組，標志著該縣醫療水平不斷提高；為適應DRG醫保支付方式，西華縣定點醫療機構主動加強內部管理，病案管理水平得到大幅度提升，醫保結算清單質量有了質的轉變，全縣醫保結算清單上傳率100%。
“下一步，我們將持續做好醫保服務能力提升，認真執行醫保支付標準，不斷深入推進醫保支付方式改革，努力把醫保服務工作提高到一個新的水平。”西華縣醫療保障局相關負責人說。
